所填寫的資料,僅供鹿港天后宮捐款紀錄使用,敬請放心填寫。
為確保您的權益,請填寫正確之個人資料。
姓 名:
*
國曆生日:
年
年
月
月
日
日
*
(廟方將自動為您轉成農曆生日)
市內電話:
*
(選填,ex:047779899)
行動電話:
*
(ex:0912345678)
寄送地址:
縣市
分區
*
*
捐獻金額:
新台幣
元整
*
備 註:
(選填)
(限200字)
當您點選下方「同意」按鈕時,則表示您已閱讀並同意「
隱私權政策
」聲明。
重填
送出